治験実施状況報告書 治験（製造販売後臨床試験）新規申請 書式 | 宮崎大学医学部附属病院 臨床研究支援センター 治験部門

書式11 整理番号 年度第　号

区分 □治験　　□製造販売後臨床試験

□医薬品　□医療機器

西暦　 20 　　年　　月　　日

治験実施状況報告書

実施医療機関の長

国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長 殿

治験責任医師

（氏名） 下記の治験における実施状況を以下のとおり報告いたします。

記 治験依頼者 　　

被験薬の化学名

又は識別記号 ^{治験実施計画書番号}

治験課題名

実績 同意取得例数　：　　例

実施例数　　　：　　例（うち、完了例数　　　例、中止例数：　　例）

（西暦　　　　年　　月　　日現在） 治験の期間 西暦　　　　年　　月　　日　～　西暦　　　　年　　月　　日

治験実施状況

安全性

GCP遵守状況

その他（中止例の中止理由など）

注）（長≠責）：本書式は治験責任医師が作成し、実施医療機関の長に提出する。

（長＝責）：本書式は実施医療機関の長（治験責任医師）が作成する。この場合、治験責任医師欄及び実施医療 機関の長欄ともに記載する。